中医辨治心衰血瘀证履历

  但无专篇论述心衰病名首见于宋赵估编《圣济总录心脏门》其余论述多散见于心悸怔忡喘证水肿痰饮心水等病证。  但无专篇论述心衰病名首见于宋赵估编《圣济总录心脏门》其余论述多散见于心悸怔忡喘证水肿痰饮心水等病证。东汉医圣张仲景在《金匮要略水气病脉证并治第十四》中云:师曰:寸口脉沉而迟沉则为水迟则为寒寒水相搏。

  趺阳脉伏水谷不化脾气衰则鹜溏胃气衰则水肿。少阳脉卑少阴脉细男子则小便不利妇人则经水不通;经为血血不利则为水名曰血分。尤在泾注云:曰血分者谓虽病于水。而实于血也。明确指出血瘀可致水肿的形成。杨思进教授从医三十余载得之血不利则为水这一知名论点辨证论治心衰气虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互结证型每多获良效。
  《血证论》曰:瘀血化水亦发水肿是血瘀而兼水也。

  水病而不离乎血血病而不离乎水。可见血水二者之间存在着亦步亦趋的关系相互之间存在互用、互化、相互为病的关系。心衰是一个缓慢的发生发展过程归结瘀血致心衰为病的机制不外乎虚与实二端。即当血不利时营气不能化生气血水谷精微反而会使局部或全身血脉中的精液流溢于脉外潴留于布局脏腑之间形成水液。其次亦可因为血不利阻碍脉道而导致津液的输布反常停留于局部或泛溢布局脏腑之间形成水液。

  因此无论何种原因而致的血不利皆可阻塞脉络形成瘀血使局部布局因缺氧而出现变性、水肿、渗出等病理转变从而使患者出现心衰症状。从现代医学的角度看大多数心衰患者均可见:①血液流变性反常即血液浓、黏、凝、聚的状态。②微循环障碍即血流缓慢与瘀滞微血管狭小或闭塞等状态。

  ③血流动力学反常即心脏射血功能降低血管阻力添补等。

  中医学认为此即是瘀血。现代医学通过研究发现活血化瘀药物对心衰患者具有以下作用:改善血液流变性状态;改善微循环;改善血流动力学;调节免疫功能;抗动脉粥样硬化;提高过氧化物酶的活性。
  《高注金匮要略》指出:水在血分中当以治血为本治水为标。拟从气虚血瘀、久病必瘀和痰瘀互结的基础上创出以下治疗方法。
  益气活血化瘀法:《素问》中有血实者宜决之气虚宜引之。

  气为血帅气行则血行气止则血止的理论以益气活血法治疗心衰补益中气使元气得复活血化瘀使血脉通畅则气血调和临床症状缓解。常用活血化瘀药物有丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、鸡血藤、牛膝等。

  
  温阳活血化瘀法:患者久病耗伤阳气导致心阳虚衰阳虚则不能温煦津液水湿及血行受阻津液流溢于脉外潴留于布局脏腑之间形成水液。心阳亏虚是心衰发病的关键并贯穿于心衰的整个病理过程。随着病情的发展病变脏腑由心而涉及脾、肾多表现头面全身浮肿、形寒肢冷、面浮黑暗、恶心纳呆、舌淡黯、苔白滑、脉沉等。此时治宜振作心肾阳气、温阳活血以利水。

  选用真武汤合苓桂术甘汤加活血化瘀药以治之。常选用川芎、桃仁、红花等活血化瘀药物。

  
  化痰活血化瘀法:《血证论》曰:痰水之壅由瘀血使然血积日久亦能化痰水。瘀血痹阻津液不能寻常输布不归正化则变生水湿聚而为痰而痰浊黏腻壅滞脉络不通能加重瘀血。瘀血阻于脉道血行不利津液流溢于脉外潴留于布局脏腑之间形成水液。症见胸痞胸闷咳嗽、咯痰伴随证见喘促气短不能平卧唇舌青紫、心悸、动则喘甚、腹胀纳呆舌体胖大质紫暗苔白腻脉滑或濡缓或兼促结代。

  对于瘀血而兼痰浊者在治疗上必须痰瘀并重兼以行气可选用瓜蒌、川贝母、胆南星、半夏、陈皮、厚朴、桂枝等与活血化瘀药联用常选用活血化瘀药物有水蛭、 虫等。
  患者陈某女68岁因反复咳嗽、咯痰10余年心累气促5余年复发加重1月入院。患者于十多年前因受凉后出现咳嗽咯白色黏液量少不易咯出无潮热、盗汗、胸痛及痰中带血症状无发热、咽痛及消瘦。

  5年前受凉后上述症状复发3年前出现双下肢凹陷性水肿一个月前不慎感冒后上述症状复发入院时症见:神清神稍差纳差寐可小便失调大便自调。

  舌质瘀暗苔白腻脉滑。
  诊断:心衰(痰瘀互结阳气亏虚)。
<5g(冲服)。   上述药物连服3剂食纳转佳精神好转水肿消退显着。舌瘀黯苔薄白脉细涩。在原方基础上加桃仁、红花再进5剂咳喘心悸显着好转能下床活动水肿消退病情已稳定出院后门诊以肺心胶囊(葶苈子、赤芍、淫羊藿、瓜蒌皮、红参等)补肺健脾、温肾纳气、泻肺平喘活血通瘀胶囊(黄芪、水蛭、大血藤、地龙等)以益气活血化瘀继续治疗病愈久而未发。   (潘洪 杨思进 西南医科大学附属中医医院)   (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。   )

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